Plano de saúde negou o material da angioplastia? Entenda seus direitos
Na maioria dos casos de angioplastia, o plano de saúde até autoriza o procedimento, mas trava no que é mais caro: o material. O stent, o cateter-balão, shockwave, válvula aórtica transcateter (TAVI) pela técnica litotripsia intravascular (IVL), Impella, Rotablatore os demais itens implantados durante a cirurgia são frequentemente recusados, com a justificativa de que se trata de prótese não coberta, de marca não autorizada ou de item fora das tabelas. O resultado prático é o mesmo de uma negativa total, porque sem o material a angioplastia não se realiza.
Este texto explica o que diz a legislação sobre o direito ao fornecimento desses materiais, porque a recusa costuma ser indevida.
O que é a angioplastia e por que o material costuma ser o ponto de atrito
A angioplastia é o procedimento que desobstrui uma artéria estreitada ou bloqueada. Quando, para manter o vaso aberto, o cardiologista implanta um stent, esse dispositivo passa a ser parte indissociável do tratamento. A angioplastia coronária com implante de stent consta do rol de procedimentos da ANS e tem cobertura obrigatória nos planos privados com segmentação hospitalar sempre que houver indicação médica clara.
Justamente por isso, a disputa raramente é sobre a cirurgia em si. Ela se concentra no material: o plano alega que um stent convencional bastaria no lugar do farmacológico, recusa uma marca ou um modelo específico, ou afirma que aquele item não está em sua tabela. São recusas que, em regra, não se sustentam.
Quem escolhe o material é o médico, não o plano
Este é o ponto central. O Superior Tribunal de Justiça firmou, em julgados reiterados, que o plano pode definir quais doenças são cobertas, mas não o tipo de tratamento empregado para a doença coberta. Decidir qual stent é adequado ao quadro clínico é atribuição do médico que acompanha o paciente, e não da operadora. Permitir que o plano substitua o profissional nessa escolha esvazia a própria finalidade do contrato.
No mesmo sentido, a Súmula 93 do TJSP estabelece que a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura. A lógica vale para a generalidade dos materiais especiais: quando a órtese, a prótese ou o material especial (OPME) é indispensável a um ato cirúrgico coberto, recusá-lo isoladamente equivale a negar a própria cirurgia, e os tribunais tratam essa recusa como abusiva.
As justificativas mais comuns para negar o material
Algumas alegações se repetem nas recusas de OPME em angioplastia, e quase todas têm resposta na jurisprudência:
"O stent convencional resolve, não custeamos o farmacológico." A escolha entre stent convencional e farmacológico é técnica e cabe ao médico assistente, que avalia o risco de reestenose e as condições do paciente. Cabe ao relatório médico justificar a indicação.
"Essa marca ou modelo não tem cobertura." Havendo indicação clínica fundamentada, restringir a marca ou o modelo para reduzir custo, em prejuízo da técnica recomendada, costuma ser considerado indevido.
"O material não está na tabela ou no rol." A maior parte dos materiais usados em angioplastia tem previsão. E, mesmo quando algo está fora da lista, a cobertura ainda é possível, conforme os critérios fixados pela Lei nº 14.454/2022 e pela interpretação que o STF lhe deu na ADI 7265, em setembro de 2025, que estabeleceu um regime de taxatividade mitigada para o rol da ANS.
"O beneficiário está em carência." Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas a partir da contratação, conforme a Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 597 do STJ. Muitas angioplastias ocorrem exatamente nesse contexto.
E quando o plano é o IPE Saúde (IPERGS)?
Aqui a análise muda de base, e é importante entender por quê. O IPE Saúde não é um plano privado regulado pela ANS. Trata-se de assistência prestada por autarquia estadual aos servidores públicos do Rio Grande do Sul, com vínculo de natureza estatutária e previdenciária, não tipicamente de consumo. Por isso, parte do arsenal usado contra os planos privados, como a aplicação direta do Código de Defesa do Consumidor, não incide da mesma forma. A proteção do beneficiário vem de outro lugar: da própria lei estadual e dos princípios constitucionais que regem o direito à saúde.
O argumento que o IPERGS costuma usar para negar materiais está no artigo 4º da Lei Complementar estadual nº 15.145/2018, que integra ao plano os atendimentos médicos, hospitalares, ambulatoriais e laboratoriais, além dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, mas exclui da cobertura aquilo que não esteja previsto nas tabelas próprias do Instituto. Com base nesse dispositivo, a autarquia recusa o material sob a alegação de que ele não consta na Tabela de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (TOPME) do IPERGS.
A jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul é consolidada em sentido contrário a essa leitura, e por uma razão técnica sólida. Prevalece o princípio da exclusão expressa: só pode ser negado aquilo que a norma exclui de forma clara e específica, e a simples ausência de um item na tabela interna não equivale a uma exclusão expressa de cobertura. A Resolução nº 21/79 do IPERGS, que regulamenta a assistência médico-hospitalar, prevê a cobertura dos atos necessários ao diagnóstico e ao tratamento, o que abrange o material indispensável à cirurgia indicada. Soma-se a isso o mesmo raciocínio aplicado aos planos privados: não cabe ao IPERGS eleger a espécie de tratamento fornecida ao segurado quando há indicação médica e necessidade comprovada. Em resumo, ainda que o material não esteja na tabela do Instituto, havendo prescrição médica e comprovação da necessidade, o IPE pode ser obrigado, pela via judicial, a fornecê-lo ou a ressarcir o que o segurado gastou.
Dois pontos práticos merecem destaque para quem é segurado do IPE. Primeiro, em situação de urgência ou emergência, a falta de autorização prévia não afasta a obrigação do Instituto de pagar ou reembolsar o que foi necessário, nos termos da Resolução nº 21/79 atualizada pela LC nº 15.145/2018. Segundo, quando o caminho for o reembolso de valores pagos do próprio bolso, é comum que ele fique limitado aos valores das tabelas do próprio IPERGS, e não necessariamente ao preço de mercado efetivamente desembolsado. Isso não impede a ação, mas é uma expectativa que precisa estar clara desde o início.
O que fazer quando o material é negado
Tanto nos planos privados quanto no IPE Saúde, alguns passos organizam o caso e ajudam a ganhar tempo, que na cardiologia costuma ser decisivo:
Exija a negativa por escrito. É direito do beneficiário receber a recusa de forma fundamentada. Se não houver documento, registre os números de protocolo de cada contato.
Peça ao cardiologista um relatório detalhado. Ele é o coração do caso e deve indicar o diagnóstico, a gravidade das lesões, a indicação da angioplastia, e o tipo, o número e o tamanho dos stents necessários, com a justificativa técnica da escolha, sobretudo se for farmacológico, importado ou de marca específica. O laudo do cateterismo também é fundamental.
Avalie a via judicial. Quando o tempo não permite esperar, e em quadro cardíaco em regra não permite, cabe o pedido de tutela de urgência (liminar), com base no artigo 300 do Código de Processo Civil, presentes a probabilidade do direito e o risco da demora.
Cada caso é avaliado individualmente, e o resultado depende da documentação, da indicação médica e das circunstâncias clínicas. Nenhum profissional sério pode prometer um desfecho. O que se pode afirmar é que o caminho existe e que a rapidez na atuação faz diferença.
Quais documentos reunir
Relatório do cardiologista, com a indicação da doença que acomete (com CID), com recomendação da angioplastia e a especificação técnica do material;
A negativa do plano, ou os protocolos de atendimento;
Exames que embasem o diagnóstico;
Carteirinha do plano ou comprovante de vínculo, e documento de identidade;
Notas e recibos, caso o material já tenha sido pago, para fins de reembolso.
Perguntas frequentes
O plano pode escolher um stent mais barato do que o indicado pelo médico? Em regra, não. A definição do material adequado é técnica e cabe ao médico assistente. A recusa do tipo indicado, quando há justificativa clínica, costuma ser considerada abusiva.
O IPE Saúde é obrigado a fornecer material que não está na tabela dele? A jurisprudência do TJRS é consolidada no sentido de que a simples ausência do item na tabela do IPERGS não justifica a negativa quando há indicação médica e necessidade comprovada, pelo princípio da exclusão expressa.
Paguei o stent do próprio bolso. Posso pedir reembolso? Em muitos casos sim, quando a negativa é indevida. No IPE Saúde, atente-se que o reembolso tende a observar os valores das tabelas do Instituto. Guarde a negativa, o relatório médico e todas as notas fiscais.
Quanto tempo demora uma liminar? Varia conforme o caso e o juízo, mas pedidos de tutela de urgência em quadros de risco costumam ser apreciados com prioridade, às vezes em poucos dias ou horas.
Buscar orientação jurídica
Cada negativa tem particularidades, do tipo de material à natureza do plano, e o caminho contra um plano privado não é idêntico ao seguido contra o IPE Saúde. As informações acima são gerais e não substituem a análise do seu caso. Se você ou um familiar teve o material de uma angioplastia negado, reunir a documentação e buscar orientação o quanto antes pode ser determinante.
Para tirar dúvidas sobre uma negativa de cobertura, é possível entrar em contato pelo WhatsApp.